Сосудистые заболевания могут длительное время протекать без выраженных симптомов. Отсутствие жалоб, однако, не означает отсутствия сердечно-сосудистого риска или ранних изменений сосудистой системы.
Современная профилактическая медицина поэтому ориентируется не только на выявление уже сформировавшегося заболевания, но и на оценку факторов сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и признаков сосудистого заболевания у пациентов соответствующих групп риска.
При этом важно разделять три понятия:
- оценку сердечно-сосудистого риска;
- выявление субклинического поражения органов-мишеней;
- диагностику конкретного сосудистого заболевания.
Это не одно и то же.
Почему раннее выявление сосудистых изменений имеет значение
Сердечно-сосудистые заболевания развиваются под влиянием совокупности факторов.
К наиболее значимым относятся:
- повышенное артериальное давление;
- нарушения липидного обмена;
- сахарный диабет;
- курение;
- избыточная масса тела и ожирение;
- хроническая болезнь почек;
- низкая физическая активность;
- возраст;
- семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний.
У пациента могут одновременно присутствовать несколько факторов риска, поэтому оценка должна быть комплексной.
Например, современные рекомендации ESC при повышенном артериальном давлении предлагают учитывать не только само значение АД, но и наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, установленного сердечно-сосудистого заболевания и поражения органов-мишеней, опосредованного гипертензией (HMOD).
Что означает «ранняя диагностика»
В медицинском смысле ранняя диагностика не означает поиск любой болезни у каждого человека.
Правильнее говорить о нескольких последовательных этапах: факторы риска → оценка риска → выявление возможного поражения органов-мишеней → подтверждение заболевания при наличии показаний → профилактика и лечение.
Именно такой подход позволяет избежать двух противоположных ошибок:
недодиагностики, когда значимые факторы риска остаются без внимания;
и
гипердиагностики, когда дополнительное исследование назначается без клинических показаний и его результат трактуется вне контекста.
Первый этап — оценка сердечно-сосудистого риска
До проведения специализированных сосудистых исследований врач оценивает основные факторы риска.
В зависимости от возраста и клинической ситуации могут учитываться:
- артериальное давление;
- липидный профиль;
- наличие сахарного диабета;
- функция почек;
- курение;
- масса тела;
- семейный анамнез;
- наличие уже установленного сердечно-сосудистого заболевания.
Для пациентов без установленного сердечно-сосудистого заболевания применяются валидированные модели оценки риска.
В европейских рекомендациях для соответствующих возрастных групп используются, в частности, SCORE2 и SCORE2-OP. При сахарном диабете применяется специальная оценка риска, учитывающая диабетические факторы.
Почему одного артериального давления недостаточно
Артериальное давление — один из наиболее важных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.
Однако одинаковое значение АД у двух пациентов не обязательно означает одинаковый общий риск.
Например, значение давления необходимо оценивать вместе с:
- возрастом;
- диабетом;
- функцией почек;
- липидным профилем;
- курением;
- наличием сердечно-сосудистого заболевания;
- признаками поражения органов-мишеней.
При длительно повышенном АД могут развиваться структурные и функциональные изменения сердца, сосудов, почек, головного мозга и других органов.
Какие органы могут поражаться при длительно повышенном давлении
Современные рекомендации ESC используют понятие hypertension-mediated organ damage (HMOD) — поражение органов-мишеней, связанное с гипертензией.
К органам и системам, которые могут подвергаться воздействию длительно повышенного давления, относятся:
- сердце;
- сосуды;
- почки;
- головной мозг;
- глаза.
Выявление такого поражения имеет значение для оценки сердечно-сосудистого риска.
Какие методы используются для оценки сосудистой системы
В зависимости от клинической задачи врач может использовать различные методы.
К ним относятся:
Измерение артериального давления
Основной метод оценки уровня АД.
При необходимости применяются:
- повторные офисные измерения;
- домашний контроль АД;
- суточное мониторирование артериального давления.
Это позволяет, в частности, выявлять ситуации, когда офисное давление не отражает обычный уровень АД пациента.
Лодыжечно-плечевой индекс — ABI
ЛПИ (ABI) (ankle-brachial index) — отношение систолического давления на уровне голеностопа к систолическому давлению на плече.
Это один из основных неинвазивных методов оценки периферического артериального кровообращения.
Современные рекомендации ESC называют ABI предпочтительным первоначальным неинвазивным тестом для диагностики заболевания артерий нижних конечностей. Значение ABI ≤0,90 подтверждает диагноз периферического артериального заболевания (PAD).
При этом очень высокое значение ABI, например >1,40, может указывать на несжимаемые артерии и требует другой тактики оценки. Такая ситуация особенно возможна при диабете, тяжёлой хронической болезни почек и в пожилом возрасте.
Почему ЛПИ (ABI) особенно важен при сахарном диабете
Периферическое артериальное заболевание у пациентов с диабетом может протекать без классической симптоматики.
Американская диабетологическая ассоциация рекомендует рассматривать исследование ЛПИ (ABI) для выявления ПАД (PAD) у определённых бессимптомных пациентов с диабетом, в частности при возрасте ≥50 лет, наличии микроvascular disease, осложнений со стороны стоп или другого поражения органов-мишеней. При длительности диабета ≥10 лет обследование также следует рассматривать.
При этом нормальный ЛПИ (ABI) не всегда исключает ПАД (PAD) у пациента с диабетом; в соответствующих клинических ситуациях может потребоваться исследование пальце-плечевого индекса (TBI).
Скорость распространения пульсовой волны — СРПВ (PWV)
СРПВ (PWV) (pulse wave velocity) — скорость распространения пульсовой волны по артериальному руслу.
Это один из основных показателей, используемых для оценки артериальной жёсткости.
Современные рекомендации ESC 2024 указывают, что артериальная жёсткость, оцениваемая по СРПВ (PWV), связана с риском сердечно-сосудистых событий и может использоваться как дополнительный фактор при стратификации риска в определённых клинических ситуациях.
В этих рекомендациях в качестве ориентиров повышенного риска приводятся, в частности, значения:
- carotid–femoral PWV >10 м/с;
- brachial–ankle PWV >14 м/с.
Но эти значения нельзя переносить автоматически на любую методику измерения PWV.
Почему СРПВ (PWV) нельзя использовать как самостоятельный диагноз
Повышенная СРПВ (PWV) означает увеличение скорости распространения пульсовой волны и может соответствовать большей жёсткости исследуемого сосудистого русла.
Но:
СРПВ (PWV) не является самостоятельным диагнозом атеросклероза, ишемической болезни сердца или другого конкретного заболевания.
На результат влияют:
- возраст;
- артериальное давление;
- метод измерения;
- исследуемый сосудистый сегмент;
- состояние пациента во время исследования;
- особенности используемого оборудования.
Поэтому показатель должен интерпретироваться врачом в контексте клинических данных.
CAVI и оценка артериальной жёсткости
CAVI (Cardio-Ankle Vascular Index) — показатель, используемый для оценки артериальной жёсткости на участке от сердца до голеностопной области.
CAVI и PWV связаны с механическими свойствами артериального русла, но это разные показатели.
Поэтому нельзя говорить:
«CAVI — это разновидность PWV».
И нельзя автоматически переносить референсные значения одного показателя на другой.
Для корректной интерпретации необходимо учитывать конкретную методику и алгоритм расчёта.
Индекс аугментации
AIx (augmentation index) используется при анализе пульсовой волны и характеризует вклад отражённой волны в формирование центральной пульсовой волны.
Он может предоставлять дополнительную информацию о гемодинамике.
Однако AIx:
- не является прямым измерением атеросклероза;
- не является эквивалентом PWV;
- зависит от частоты сердечных сокращений и других факторов.
Поэтому AIx следует рассматривать как дополнительный параметр анализа пульсовой волны, а не как самостоятельный диагностический тест.
Центральное артериальное давление (ЦАД)
Центральное артериальное давление характеризует давление в центральных крупных артериях, прежде всего в восходящей аорте.
Оно отличается от давления, измеряемого на плечевой артерии.
На центральную пульсовую волну влияют:
- работа сердца;
- жёсткость крупных артерий;
- скорость распространения пульсовой волны;
- отражение волн;
- частота сердечных сокращений.
Неинвазивная оценка центрального давления представляет научный и клинический интерес, однако метод должен быть соответствующим образом валидирован.
Центральное давление не следует рассматривать как универсальную замену стандартному измерению плечевого АД.
Объёмная сфигмография
Объёмная сфигмография — метод регистрации изменений объёма пульсовой крови в конечностях.
Анализ зарегистрированных пульсовых сигналов позволяет получать информацию о характеристиках периферического кровообращения и, в зависимости от методики и оборудования, рассчитывать различные показатели.
В системах, использующих соответствующие алгоритмы, на основании пульсовых сигналов могут оцениваться такие параметры, как:
- СРПВ (PWV);
- ЛПИ (ABI);
- показатели пульсовой волны;
- другие сосудистые параметры.
При этом конкретный перечень рассчитываемых показателей определяется конкретной методикой, устройством и программным обеспечением.
Можно ли выявить сосудистое заболевание до появления симптомов?
В некоторых случаях — да, но это зависит от конкретного заболевания и группы пациента.
Например, периферическое артериальное заболевание может протекать бессимптомно. Именно поэтому в определённых группах пациентов используются методы его выявления, включая ABI. ESC подчёркивает, что PAD часто остаётся бессимптомным, а раннее выявление имеет значение для профилактики осложнений и коррекции факторов риска.
Но это не означает, что каждому здоровому человеку необходимо выполнять полный набор сосудистых исследований.
Почему нельзя обследовать всех пациентов одинаково
Современная профилактическая медицина всё больше ориентируется на индивидуализацию обследования.
Например, для пациента с:
- диабетом;
- хронической болезнью почек;
- гипертензией;
- выраженной дислипидемией;
- курением;
- установленным сердечно-сосудистым заболеванием
объём обследования может отличаться от обследования человека без факторов риска.
При диабете, например, рекомендуется систематически оценивать сердечно-сосудистые факторы риска, включая артериальное давление, липиды, курение, ожирение, хроническую болезнь почек и альбуминурию.
Что важно при хронической болезни почек
Хроническая болезнь почек тесно связана с сердечно-сосудистым риском.
При диабете ADA рекомендует регулярно оценивать:
- скорость клубочковой фильтрации (eGFR);
- отношение альбумин/креатинин мочи (UACR).
Для людей с сахарным диабетом 2-го типа такая оценка рекомендуется независимо от проводимой терапии.
Это хороший пример того, почему сосудистая профилактика не может ограничиваться одним инструментальным исследованием.
Ранняя диагностика — это не только аппаратное исследование
Это принципиальный момент.
Полноценная оценка сосудистого здоровья включает:
анамнез + факторы риска + физикальное обследование + лабораторные показатели + измерение АД + инструментальные методы по показаниям.
Ни один отдельный показатель не способен заменить комплексную медицинскую оценку.
Например:
ЛПИ (ABI) помогает оценить периферическое артериальное кровообращение.
СРПВ (PWV) — артериальную жёсткость.
CAVI — определённый индекс артериальной жёсткости.
AIx — характеристики отражения пульсовой волны.
Центральное АД — центральную гемодинамику.
Эти показатели отвечают на разные медицинские вопросы.
Что можно обнаружить на ранних этапах
В зависимости от клинической ситуации обследование может помочь выявить:
- повышенный сердечно-сосудистый риск;
- поражение органов-мишеней при гипертензии;
- периферическое артериальное заболевание;
- повышенную артериальную жёсткость;
- изменения параметров пульсовой волны;
- нарушения гемодинамики.
Но необходимо разделять выявление признака или маркера риска и постановку диагноза.
Например:
Повышенная PWV ≠ диагноз атеросклероза.
ABI ≤0,90 — диагностический критерий PAD.
Это принципиально разные ситуации.
Когда дополнительное сосудистое исследование особенно важно
Решение зависит от клинической ситуации.
Особое внимание сосудистой системе требуется при наличии факторов риска, таких как:
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- хроническая болезнь почек;
- дислипидемия;
- курение;
- ожирение;
- установленное сердечно-сосудистое заболевание;
- семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний;
- пожилой возраст.
При повышенном АД ESC 2024 допускает использование оценки крупной артериальной жёсткости, а также некоторых других методов оценки поражения органов-мишеней и сосудистого риска, когда это клинически оправдано.
А если у человека нет никаких жалоб?
Отсутствие симптомов не всегда означает отсутствие заболевания.
Особенно это характерно для периферического артериального заболевания: значительная часть пациентов может не иметь классической перемежающейся хромоты.
Но из этого не следует, что всем бессимптомным людям необходимо проводить расширенное сосудистое обследование.
Скрининг должен основываться на:
- возрасте;
- факторах риска;
- сопутствующих заболеваниях;
- уже имеющихся признаках сосудистого поражения;
- действующих клинических рекомендациях.
Можно ли по одному исследованию сказать, что сосуды «здоровы»?
Нет.
Это одна из самых важных вещей, которые необходимо объяснить пациенту.
Нормальный:
- ЛПИ (ABI);
- СРПВ (PWV);
- AIx;
не означает отсутствия любых сердечно-сосудистых заболеваний.
Каждый показатель характеризует определённый аспект работы сосудистой системы.
Ранняя диагностика и профилактика
Главная ценность раннего выявления заключается не в самом факте получения дополнительной цифры.
Цель — обнаружить состояние, при котором изменение тактики действительно может снизить риск осложнений.
Это означает:
- контролировать артериальное давление;
- корректировать липидные нарушения;
- контролировать сахарный диабет;
- отказаться от курения;
- поддерживать физическую активность;
- контролировать массу тела;
- своевременно лечить выявленные заболевания;
- наблюдать пациентов с повышенным риском.
Именно управление факторами риска, а не отдельное диагностическое измерение, является основой профилактики сердечно-сосудистых событий.
Что важно помнить врачу
При использовании сосудистых методов необходимо ответить на пять вопросов:
1. Что именно измеряет метод?
ABI, PWV, CAVI, AIx и центральное давление — разные показатели.
2. Какой участок сосудистого русла исследуется?
Это особенно важно при интерпретации СРПВ (PWV).
3. Какой метод и алгоритм использует оборудование?
Разные технологии могут давать результаты, которые нельзя напрямую сопоставлять.
4. Есть ли у пациента клинические показания?
Результат должен отвечать на конкретный клинический вопрос.
5. Изменит ли результат тактику?
Это главный вопрос любого дополнительного исследования.
Главное
Ранняя диагностика сосудистых заболеваний — это не поиск одной «идеальной цифры».
Это последовательная оценка:
факторов риска → сердечно-сосудистого риска → поражения органов-мишеней → состояния сосудов → конкретного заболевания при наличии показаний.
Современные методы сосудистой диагностики позволяют получить дополнительную информацию о различных характеристиках сердечно-сосудистой системы.
ЛПИ (ABI) помогает выявлять периферическое артериальное заболевание.
СРПВ (PWV) используется для оценки артериальной жёсткости.
AIx отражает вклад отражённой пульсовой волны.
Центральное артериальное давление характеризует давление в центральных крупных артериях.
Объёмная сфигмография позволяет регистрировать пульсовые сигналы и в соответствующих методиках использовать их для расчёта сосудистых показателей.
Но ни один из этих методов не заменяет клиническое обследование и не должен интерпретироваться изолированно.
Научные источники
1. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension.
European Heart Journal, 2024.
Документ содержит современные подходы к оценке сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней, артериальной жёсткости и ABI.
ESC Guidelines 2024 — полный документ
2. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases.
European Heart Journal, 2024.
Основной источник по ABI и диагностике периферического артериального заболевания.
ESC Guidelines on peripheral arterial and aortic diseases
3. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.
European Heart Journal, 2021.
Рассматриваются оценка риска, артериальная жёсткость и ABI как дополнительные показатели.
ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention
4. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes — 2024. Cardiovascular Disease and Risk Management.
Особенно полезен для разделов о диабете, ABI и сердечно-сосудистом риске.