Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее распространённых хронических состояний в клинической практике и один из основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска.
Под артериальной гипертензией понимают синдром повышения систолического артериального давления (САД) до 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолического артериального давления (ДАД) до 90 мм рт. ст. и выше. При этом принципиально важно отличать собственно гипертоническую болезнь от вторичной, или симптоматической, артериальной гипертензии, при которой повышение давления обусловлено конкретным заболеванием или патологическим состоянием.
Почему развивается артериальная гипертензия
Первичная артериальная гипертензия не имеет одной-единственной причины. В её формировании участвует совокупность генетических, нейрогуморальных, метаболических и сосудистых механизмов, взаимодействующих с факторами окружающей среды и процессами старения.
К числу факторов, ассоциированных с повышением артериального давления, относятся возраст, наследственная предрасположенность, избыточная масса тела и ожирение, повышенное потребление натрия, недостаточная физическая активность, курение, злоупотребление алкоголем, нарушения углеводного и липидного обмена. Существенное значение также имеют нейрогуморальные механизмы, воспалительные процессы и изменения сосудистой стенки.
В патогенезе стойкого повышения давления участвуют несколько взаимосвязанных механизмов: активация симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, изменение почечной регуляции натрия, дисфункция эндотелия, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, структурная перестройка сосудистой стенки и увеличение жёсткости крупных артерий.
Именно поэтому АГ нельзя рассматривать только как нарушение «цифр давления». Повышение АД является отражением изменений в сложной системе регуляции кровообращения, в которой участвуют сердце, сосуды, почки, нервная и эндокринная системы.
Артериальная гипертензия и сосудистая система
Одним из принципиальных последствий длительно повышенного давления является ремоделирование сосудистой стенки.
Под воздействием повышенной гемодинамической нагрузки изменяются структура и функциональное состояние артерий. Возрастает жёсткость крупных сосудов, нарушается функция эндотелия, изменяется состояние резистивного сосудистого русла и микроциркуляции. В результате сосудистая система постепенно теряет способность адекватно реагировать на изменения гемодинамических условий.
Повышенная артериальная жёсткость рассматривается в современных рекомендациях как один из маркеров бессимптомного поражения органов-мишеней. В частности, к таким признакам относится каротидно-феморальная скорость пульсовой волны более 10 м/с.
Таким образом, при оценке пациента с АГ важно определить не только уровень артериального давления, но и то, как длительное повышение давления отразилось на состоянии сосудов и других органов-мишеней.
Как проявляется заболевание
Артериальная гипертензия нередко длительное время протекает без выраженных субъективных проявлений. Именно поэтому отсутствие жалоб не может рассматриваться как признак отсутствия заболевания.
Если симптомы возникают, они, как правило, неспецифичны. Пациенты могут отмечать головную боль, головокружение, сердцебиение и другие ощущения, которые сами по себе не позволяют установить наличие или степень АГ.
Клиническая проблема заключается в другом: даже при отсутствии симптомов длительно повышенное давление постепенно увеличивает вероятность поражения сердечно-сосудистой системы, головного мозга и почек.
Чем опасна артериальная гипертензия
АГ является одним из ведущих факторов риска инфаркта миокарда, инсульта, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и хронической болезни почек. Повышенное давление также связано с развитием фибрилляции предсердий и когнитивных нарушений.
Риск осложнений определяется не только величиной артериального давления. При оценке прогноза необходимо учитывать возраст пациента, сопутствующие факторы риска, наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, поражения органов-мишеней и уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.
Именно поэтому современный подход к пациенту с АГ предполагает не простую фиксацию повышенного давления, а комплексную оценку сердечно-сосудистого риска. В клинических рекомендациях выделяются пять категорий риска: низкий, умеренный, высокий, очень высокий и экстремальный.
Поражение органов-мишеней
Продолжительное повышение артериального давления может приводить к структурным и функциональным изменениям органов-мишеней.
К наиболее значимым проявлениям относятся:
- гипертрофия левого желудочка;
- повышение артериальной жёсткости;
- альбуминурия и протеинурия;
- снижение функции почек;
- поражение периферических артерий;
- гипертоническое поражение сетчатки.
Наличие таких изменений имеет принципиальное значение для определения стадии заболевания и сердечно-сосудистого риска. Например, гипертрофия левого желудочка, альбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации, лодыжечно-плечевой индекс менее 0,9 и повышение каротидно-феморальной скорости пульсовой волны относятся к признакам бессимптомного поражения органов-мишеней.
Как диагностируют артериальную гипертензию
Диагностика АГ не должна основываться на однократном измерении давления.
Врач оценивает жалобы и анамнез, проводит повторные измерения АД, выполняет физикальное обследование, назначает необходимые лабораторные и инструментальные исследования и оценивает общий сердечно-сосудистый риск. При наличии соответствующих признаков проводится обследование для исключения вторичных форм АГ.
При офисном измерении диагноз АГ устанавливается при повышении САД до 140 мм рт. ст. и выше и/или ДАД до 90 мм рт. ст. и выше на двух разных визитах, с учётом клинической ситуации. На каждом визите рекомендуется выполнить не менее двух измерений с интервалом 1–2 минуты; при существенной разнице между ними проводится дополнительное измерение.
Для объективной оценки уровня давления вне медицинской организации используются суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и домашнее мониторирование артериального давления (ДМАД).
Это особенно важно в ситуациях, когда офисные значения не отражают реальный уровень давления пациента. Например, при изолированной офисной гипертензии давление повышается преимущественно в медицинском учреждении, тогда как при маскированной гипертензии офисные значения могут оставаться нормальными, несмотря на повышенное давление вне медицинской организации.
Артериальное давление — не единственный показатель
Для современного понимания АГ принципиально важен переход от оценки одного параметра к оценке состояния сердечно-сосудистой системы в целом.
У пациента с одинаковым уровнем АД прогноз может существенно различаться в зависимости от возраста, наличия метаболических нарушений, состояния почек, степени сосудистой жёсткости, поражения сердца и других органов-мишеней.
Поэтому полноценное обследование пациента с АГ должно отвечать не только на вопрос:
«Какое у него давление?»
но и на вопросы:
«Есть ли уже изменения сосудов?»
«Есть ли поражение органов-мишеней?»
«Каков суммарный сердечно-сосудистый риск?»
Такой подход позволяет выявлять неблагоприятные изменения ещё до появления клинически выраженных осложнений.
Артериальная гипертензия и сосудистая жёсткость
Особое значение при АГ имеет оценка состояния крупных артерий.
С возрастом и при длительном воздействии факторов риска эластические свойства артериальной стенки изменяются. Артерии становятся более жёсткими, что отражается на распространении пульсовой волны и характере гемодинамической нагрузки на сердце и сосудистое русло.
В клинических рекомендациях повышение артериальной жёсткости рассматривается как один из критериев бессимптомного поражения органов-мишеней. Для её оценки может использоваться каротидно-феморальная скорость пульсовой волны.
Поэтому исследование сосудистого компонента при АГ имеет самостоятельное клиническое значение: оно позволяет дополнить традиционную оценку давления характеристиками состояния артериальной системы.
Что определяет прогноз
Течение АГ определяется совокупностью факторов. Чем дольше сохраняется повышенное давление и чем выраженнее сопутствующие изменения сосудов, сердца, мозга и почек, тем выше вероятность сердечно-сосудистых осложнений.
При этом степень АГ и стадия заболевания — разные характеристики. Степень определяется уровнем артериального давления, тогда как стадия связана с наличием поражения органов-мишеней, сахарного диабета, хронической болезни почек и ассоциированных клинических состояний.
Такое разграничение имеет практическое значение: два пациента с одинаковыми цифрами АД могут иметь принципиально разный сердечно-сосудистый прогноз.
Главное в диагностике
Артериальная гипертензия — это не просто повышенное значение тонометра.
Это хроническое состояние, при котором необходимо оценивать одновременно уровень артериального давления, его устойчивость, наличие факторов риска, состояние сосудов, поражение органов-мишеней и суммарный сердечно-сосудистый риск.
Именно комплексная оценка позволяет перейти от регистрации уже возникшего повышения давления к раннему выявлению изменений сердечно-сосудистой системы и своевременной коррекции риска.